Cirurgias para tratar a fístula anal, o túnel que se forma entre o canal anal e a pele. A fistulotomia abre o trajeto para cicatrizar; a técnica LIFT fecha o túnel por dentro, preservando o músculo da continência.
Sobre o procedimento
A fístula anal é um túnel anormal que liga o interior do canal anal à pele ao redor do ânus — quase sempre a herança de um abscesso anorretal que drenou. Pela abertura na pele saem secreção, pus ou um pouco de sangue, de forma intermitente, às vezes por meses ou anos. Fístula não fecha sozinha com pomada ou antibiótico: o tratamento definitivo é cirúrgico. O grande desafio dessa cirurgia tem nome: o esfíncter anal. O túnel da fístula frequentemente atravessa parte do músculo responsável pela continência, e todo o raciocínio cirúrgico gira em torno de eliminar a fístula sem comprometer esse músculo. É essa equação que define a técnica escolhida. Para fístulas baixas — que atravessam pouco ou nenhum músculo — a fistulotomia é o padrão: o cirurgião abre o teto do túnel em toda a extensão, transformando-o numa ferida rasa que cicatriza de dentro para fora. É simples e tem as maiores taxas de cura da especialidade. Para fístulas que atravessam uma porção maior do esfíncter (transesfincterianas), abrir o trajeto colocaria a continência em risco — e aí entram as técnicas poupadoras de esfíncter, como o LIFT (ligadura interesfincteriana do trajeto fistuloso): por uma pequena incisão no sulco entre os dois esfíncteres, o túnel é identificado, amarrado e seccionado por dentro, sem cortar músculo nenhum.
Quando é indicado
Como é realizado
A cirurgia é feita sob raquianestesia ou anestesia geral, em regime ambulatorial ou com internação de um dia. Antes de tratar, o cirurgião mapeia o trajeto — com estilete delicado e, quando necessário, ressonância magnética ou ultrassom endoanal prévios — porque conhecer o caminho do túnel é metade da cirurgia. Na fistulotomia, o trajeto é aberto em toda a sua extensão, como abrir um túnel pelo teto, e o fundo é curetado (limpo). A ferida fica aberta de propósito e cicatriza de dentro para fora ao longo de semanas — é assim que se garante que o túnel não se refaça. Dura em geral 20 a 40 minutos. No LIFT, o acesso é pelo espaço entre os esfíncteres interno e externo: o túnel é dissecado nesse plano, amarrado dos dois lados e cortado no meio, interrompendo a comunicação — a abertura externa é limpa e deixada para fechar. Não se corta músculo.
Vantagens
Recuperação
A recuperação gira em torno de uma ferida que cicatriza aberta. Nos primeiros dias há dor moderada, bem controlada com analgésicos e banhos de assento mornos — que são também o principal cuidado de higiene após as evacuações. É esperada saída de secreção pela ferida durante a cicatrização; curativos simples com gaze protegem a roupa. O retorno ao trabalho costuma ocorrer entre alguns dias e 2 semanas, conforme a extensão da cirurgia e a atividade. A cicatrização completa da ferida da fistulotomia leva de 4 a 8 semanas, com revisões periódicas para acompanhar o fechamento correto, de dentro para fora. No LIFT, as feridas são menores e o desconforto tende a ser mais leve.
Riscos e cuidados
Os riscos gerais — sangramento, infecção, retenção urinária transitória — são pouco frequentes. Os dois pontos que merecem conversa franca são outros. Primeiro, a recidiva: fístula é uma doença que pode voltar. A fistulotomia tem taxas de cura altas, mas as técnicas poupadoras de esfíncter, como o LIFT, curam uma proporção menor dos casos — e uma parcela dos pacientes precisa de novo procedimento. Segundo, a continência: na fistulotomia, algum grau de escape de gases pode ocorrer, geralmente leve e transitório; incontinência significativa é incomum quando a técnica é bem indicada — e é justamente para não arriscá-la que fístulas altas recebem técnicas conservadoras do músculo. Esse equilíbrio entre curar o túnel e proteger o esfíncter é discutido abertamente na escolha da técnica.
Tratamos com este procedimento
Fístula anal
Um túnel entre o canal anal e a pele — que a cirurgia moderna trata preservando o músculo
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Infecção com pus perto do ânus — uma urgência que se resolve com drenagem
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Comunicações anormais entre o intestino e órgãos vizinhos — constrangedoras, mas tratáveis
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